6 Pistes de travail rééducatif dans le TDA/H

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Evaluation et travail sur les capacités d’apprentissage de l’enfant

x La motivation

Pour qu’une tâche soit réalisée, la motivation est une nécessité première.

Elle se présente sous deux aspects :

– la motivation initiale, permettant la mise en route de l’activité,

– la motivation générale qui, elle, soutient la poursuite jusqu’à l’achèvement.

 

La motivation initiale est liée au caractère novateur et attractif de ; c’est l’envie qui sera le moteur dans l’initialisation du comportement : proposer une gamme variée et stimulante de situations plus ou moins ludiques.  La prise de conscience par l’enfant que le professionnel est en mesure de répondre à ses besoins propres et à le soutenir dans son développement est un facteur de motivation qui est également primordial.

 

La motivation générale ou durable est plus délicate à entretenir car les enfants qui ont un déficit d’attention ont des difficultés à maintenir en mémoire les objectifs à atteindre : ils sont très sensibles aux stimuli parasites (externes ou internes) et sont en difficulté pour gérer simultanément les objectifs généraux et les sous-tâches effectuées

Le maintien de la motivation est possible grâce :

  • à l’utilisation de renforcements positifs immédiats
  • au principe qui consiste à utiliser une activité de prédilection du sujet comme renforçateur d’une activité qu’il aime moins.
  • Mise en place d’un système de récompenses
  • L’importance des interactions adulte-enfants

 

 

x L’observation

Les enfants qui présentent un déficit d’attention ne passent pas suffisamment de temps face à leur tâche pour l’observer et l’analyser, même si on leur en laisse le temps.

 

Leur balayage visuel ne fonctionne que face à des activités simples qui peuvent être travaillées

 

Labyrinthes                                       ۝

Jeu des objets cachés                        ۝

 

x La sélection d’informations

C’est la capacité à extraire des informations pertinentes dans un milieu plus ou moins dense ou confus.

Dans un premier temps, Recherche par comparaison à un modèle (référentiel externe). Il faut indiquer à l’enfant ce qu’il cherche : pour cela, il possède un référent visuel auquel il peut se référer tout au long de l’activité.

La recherche des cloches dans une planche sera utilisée. On s’intéressera aux stratégies de recherche. On peut également se servir du jeu des triangles. La consigne est de dénombrer les triangles présents dans une figure

 

Test des cloches                                 ۝

Jeu des triangles                                ۝

Le livre de Charlie                            ۝

 

x L’expérimentation

On propose au sujet des situations où la solution n’est pas directement accessible, il doit générer des idées liées aux éléments mis à sa disposition. Il est essentiel que l’enfant se rende compte que la réutilisation de comportements appris antérieurement est efficace.

Les enfants qui présentent un TDA/H vont généralement rechercher les solutions aux problèmes posés dans leur environnement immédiat plutôt que de se référer à leurs représentations internes. Ils seraient en difficulté pour générer des idées originales face à une situation à problème. Il est donc impératif de multiplier leurs expériences

 

Techniques de résolution de problèmes

Situations sociales du quotidien

 

1) déterminer avec l’enfant et lui

rappeler le but poursuivi (goal)

 

2) déterminer la stratégie

qu’il entend utiliser (plan)

 

3) exécuter la stratégie en question

(do)

 

4) faire le point sur

l’efficacité de la stratégie (check)

 

 

 

x L’évaluation

Il s’agit de demander aux enfants quelle est la perception qu’ils ont du travail fourni au regard des feedback renvoyés par l’adulte qui l’accompagne. À partir de ces données transmises par le sujet, on peut alors réaliser une évaluation graphique chronologique de leurs perceptions sur plusieurs séances.

Ce dispositif permet au patient de visualiser concrètement l’évolution de son travail.

 

Fiche de progrès                                           ۝

Fiche d’auto-évaluation                                ۝

Smiley                                                            ۝

 

Apprentissage de l’inhibition comportementale

 

Dans un premier temps, les instructions de l’adulte aident l’enfant à régler son comportement moteur.                                       ۝

Dans un second temps, l’enfant utilise, puis intériorise les instructions pour contrôler lui-même, sans intervention extérieure, sa propre activité motrice.                            ۝

L’apprentissage par auto-instruction est un apprentissage cognitif, directif qui propose une explicitation verbale des stratégies à utiliser pour mener à bien la tâche.

 

x Utilisation du soliloque

Le langage est utilisé comme régulateur du comportement. L’enfant est capable d’apprendre à réguler son comportement par le langage de l’adulte qu’il s’applique à lui-même, c’est le procédé de soliloquie, se parler à soi-même : la socialisation, le langage et l’apprentissage sont étroitement liés. Les aspects de son environnement que l’enfant est prêt à maîtriser constituent la zone de développement potentiel : il s’agit d’un ensemble de tâches que l’enfant ne peut accomplir sans l’aide d’un adulte ou d’un autre enfant qui les maîtrise déjà. Lorsque l’enfant discute d’une tâche qui l’oblige à se surpasser, son interlocuteur lui propose des directives et des stratégies. L’enfant intègre ces paroles, puis les utilise pour orienter son effort, quand il est ensuite seul devant la tâche.

 

 

 

Il se déroule en cinq phases :

1 -L’adulte exécute une tâche en se parlant à lui-même à voix haute. L’enfant observe et écoute. Par exemple : « Je prends la balle rouge dans la caisse, je marche jusqu’au cerceau, je pose la balle à l’intérieur du cerceau. »

2 -Le sujet exécute la tâche sous la direction de l’adulte dont les commentaires accompagnent l’action.

3 -Le sujet exécute seul la tâche et se parle à voix haute.

4 -Le sujet refait la même chose, mais cette fois à voix chuchotée.

5 -En dernier lieu, l’enfant utilise le langage mental et ne montre aucun signe externe de verbalisation.

 

C’est également dans ce cadre que peuvent être utilisées les techniques « Time out » et « Stop think and go »

 

Apprentissage par auto-instruction  ۝

Le soliloque                                      ۝

Time out                                            ۝

Stop think and go                              ۝

 

 

Trois axes de travail chronologiques de l’inhibition comportementale

           

  • Le délai de réponse ۝                  

L’enfant n’attendrait pas, non pas parce qu’il ne veut pas, mais parce qu’il ne peut pas; il serait incapable de différer sa réponse spontanément.

Les moyens d’action pour cette phase sont d’imposer à l’enfant un temps de latence entre le stimulus et sa réponse.

 

Application : avec un jeu de carte de UNO, prendre 50 cartes dont 8 cartes noires, faire défiler une à une les cartes face au patient et lui demander d’indiquer par un signal sonore (« TOP ») qu’il a aperçu la carte noire, mais il ne devra donner sa réponse qu’à la carte suivante.

 

  • L’inhibition de réponse  ۝                 

Ici, l’enfant ne doit pas différer, mais uniquement ne pas faire ou dire.

Application : jeu des mouches ; but : être le premier à avoir 5 mouches. Description : prendre un petit objet et l’insérer entre ses mains en coupe, les joueurs se font face, les mains dans la même position. Lancer l’objet ou faire semblant, le patient ne devra ouvrir ses mains que si l’objet est lancé, pour l’attraper. À chaque objet récupéré, le joueur est crédité d’un point symbolisé par une mouche. Si le joueur ouvre ses mains alors que l’adversaire l’a feinté, il perd toutes les mouches qu’il avait pu accumuler.

Application : je jeu tape la carte : un message auditif engage un processus de recherche d’information visuelle : mobilisation de l’attention sélective auditive : planification et contrôle attentionnel du geste. Le premier enfant qui a identifié la bonne carte tape, les autres enfants inhibent leur geste ; ils l’exécutent si le premier enfant se trompe de carte ou s’il a un geste moteur non contrôlé.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • La réponse inverse ۝

 

Ce travail impose un délai de réponse car le comportement demandé est à l’opposé de ce que l’enfant a tendance à faire spontanément, le sujet doit produire le comportement inverse à la consigne, c’est l’opposé de l’imitation.

Application : jeu du colonel ; le thérapeute utilise des affirmations ou des négations pour obtenir le comportement inverse : lorsque l’adulte dit « Lève-toi », l’enfant doit rester assis; « Ferme la fenêtre », il doit l’ouvrir…

 Ce travail se retrouve également dans le jeu Jakadi, mais cette activité est plus complexe car l’enfant doit, en fonction de la présence du mot Jakadi, faire ou ne pas faire l’action contenue dans la consigne.

 

  • Le travail d’inhibition d’un automatisme verbal ou moteur : à partir de grilles pré-établies             ۝

 

 

Gestion des rythmes et du temps

 

x Perception du temps

 

                                              

Les enfants atteints d’un TDAH ont des difficultés à relier entre eux les événements qu’ils vivent avec leurs conséquences lorsque celles-ci sont largement différées.

 

  1. La projection dans le temps nécessite de visualiser les objectifs et les bénéfices probables et de les maintenir durant un moment en dehors de tout contrôle extérieur. Cela demande un effort d’imagerie interne. Ces opérations sont difficiles car ces enfants ont sans doute un déficit de la mémoire de travail non verbale qui prend classiquement en charge ce type de traitement.

 

 

  1. Ils se laissent facilement happés par les stimuli extérieurs, les stimuli auditifs en particulier qui sont des distracteurs redoutables. Le fait de voir un objet ou une personne qui leur fait penser à une action entraîne sa réalisation immédiate. Pareil pour un son extérieur. Le contrôle du comportement est en quelque sorte dirigé par le milieu.

 

  1. Ils ont une difficulté spécifique à percevoir le sens subjectif du temps. Quand on leur demande d’estimer des durées, ils font significativement plus d’erreurs que le groupe témoin.

 

  1. Ils ont une difficulté à maintenir en mémoire de travail plusieurs données en même temps.

 

Résoudre un problème consiste à envisager à la fois le but final, les objectifs qui correspondent aux étapes permettant la résolution et la comparaison entre les états obtenus et ceux qui sont attendus.

 

Il est nécessaire de conserver en mémoire ces informations pendant que l’on s’occupe de traiter les sous-routines de la tâche. Pour effectuer une addition en colonne par exemple, il faut à la fois opérer des additions colonne par colonne, gérer les retenues, inscrire les résultats au bon endroit et vérifier la plausibilité de la production.

 

Remédiation

Durant la séance de travail, l’utilisation d’une horloge, dont la petite aiguille a été ôtée et où des secteurs de temps ont été figurés graphiquement, permet à l’enfant de visualiser le temps écoulé pour effectuer une tâche ou réaliser un jeu. Il peut être intéressant de laisser courir volontairement le temps d’un exercice au-delà de la durée prévue pour que, à la fin de la séance, l’activité de renforcement soit amputée d’une large plage de temps. Cela entraîne une réaction généralement vive de l’enfant, mais lui permet aussi de prendre conscience de la dimension temporelle des activités. Dès que possible, il faut faire évaluer à l’enfant la durée escomptée pour une activité et allouer des renforcements si la tâche est effectuée dans le temps imparti. L’utilisation d’un chronomètre durant les activités permet aux enfants de réduire leur niveau d’erreur dans l’évaluation du temps et d’apprendre des stratégies internes de mesure des durées telles que le comptage interne. On peut aussi se servir d’un jeu qui consiste à décider d’une période de cinq, dix ou vingt secondes. Les yeux fermés, l’enfant déclenche le chronomètre et l’arrête au moment où il estime que la période fixée est achevée.

 

Un jeu informatique comme « les Sim’s » peut être intéressant du fait de la visualisation des journées des personnages. Il permet à l’enfant une observation de la succession des événements d’une journée classique.

 

L’incapacité à gérer le temps serait le trouble ultime du TDAH. Ce trouble est certainement un des plus invalidants et le plus persistant puisque c’est le symptôme principal de la maladie à l’âge adulte. Il est aussi un des moins visibles. Pour l’évaluer, il faut discuter avec les personnes les plus proches des enfants qui connaissent ses difficultés de perception temporelle. Il reste que sa rééducation parait complexe.

 

x Problème de tempo personnelAversion du délai de réponse

 

Les enfants qui présentent un déficit d’attention éprouvent de la difficulté à augmenter leur vitesse d’exécution motrice parce qu’ils sont déjà à la vitesse maximale. De même, d’un point de vue cognitif si on tente de leur apprendre une procédure de résolution pas à pas qui nécessite une attention peu importante mais continue, ils échoueront dans la tâche. Pour être efficace, un enfant agité et distrait doit aller vite. Il doit alors apprendre à pouvoir s’arrêter, observer la situation et repartir. Ce phénomène entraîne trois conséquences rééducatives :

 

Mise en adéquation des vitesses de communication :                                  ۝

Il est nécessaire de se mettre au diapason du rythme de l’enfant. L’information doit être donnée en continu, avec des événements frappants qui ravivent l’intérêt de l’activité (gags, mimique, surprise). Ce type de communication demande de la part des adultes beaucoup d’énergie et une certaine pratique. Elle fait fonction de régulation externe pour l’enfant. Elle est à appliquer en début de prise en charge, avant que les régulations internes que l’on mettra en place, par le biais du soliloque notamment, ne prennent le relais.

 

Amélioration de la souplesse des rythmes de travail                                              ۝

 

Apprendre à l’enfant à ralentir ses actions motrices durant des laps de temps assez courts comme effectuer des «courses d’escargot».

 

Exercice : – l’enfant et son accompagnateur doivent réaliser un trait en travers d’une feuille sans s’arrêter, le premier qui a fini a perdu. Une variante consiste à effectuer un tracé entre deux lignes très proches sans dépasser. L’exercice peut également se faire avec des déplacements dans la salle.

– Travail sur l’aversion délai de réponse : jeu puissance 4, jeu qui est-ce : passer par une résolution par dessin du problème ; passage par le codage de l’information : bataille navale avec code couleur à la place des chiffres et des lettres

 

Apprendre à l’enfant à s’arrêter, regarder, reprendre                                         ۝

 

Entre deux périodes d’action à vitesse spontanée, il est nécessaire d’amener l’enfant à utiliser une procédure qui lui permettra de prendre suffisamment d’informations dans le milieu pour que son action soit toujours en adéquation avec la tâche. Cela nécessite des adaptations.

Par exemple, si l’enfant doit effectuer plusieurs petits labyrinthes, la phrase suivante peut être marquée sur chaque feuille : « Je pose le crayon, je regarde, et quand j’ai trouvé, alors je trace la solution. » Il est également intéressant de décider avec l’enfant d’un laps de temps après lequel un signal sonore retentit pour qu’il puisse s’arrêter dans son action pour évaluer le travail effectué et celui qui reste à faire.

 

Remédiation cognitive de l’aversion du délai de réponse                                       ۝

 

Le modèle de Sonuga-Barke (1992) postule qu’une altération du circuit de récompenses neurobiologiques explique une désorganisation du processus motivationnel avec une hypersensibilité au délai. Deux axes de travail semblent pertinents

  • Lorsque le délai est directement imposé par la tâche à réaliser ou si celle-ci s’avère longue, les enfants qui présentent un TDAH se désengagent ra pidement
  • Lorsqu’il n’y a pas de délai, l’enfant tente la résolution la plus rapide du problème et cette résolution se fait au détriment de l’exactitude du résultat

 

 

travail sur les capacités d’organisation de l’enfant

 

Etre efficace, c’est être capable de conserver une organisation générale de son temps qui permette de mener à bien différents projets conçus auparavant. Cela demande des aptitudes spécifiques que les enfants qui présentent un trouble lié à un déficit de l’attention n’ont pas.

 

x Savoir planifier

 

Les enfants qui présentent un déficit d’attention réussissent moins bien que les autres enfants les tests mesurant les capacités de planification tels que la tour de Londres. Ils ont plus de mal à remonter un problème en commençant par l’état final.

 

De plus, la tendance à la persévération, classique dans ce syndrome, ne leur permet pas de changer de procédure quand ils se sont enfermés dans un raisonnement erroné.

 

 

 

 

 

 

x Estimer le temps nécessaire à chaque action

 

Le temps passe plus lentement pour ces enfants que pour les autres. L’estimation de la durée est difficile. Quand ils arrivent à mettre en place une action à moyen terme, l’évaluation fausse du temps nécessaire à sa réalisation entraîne chez eux une impatience qui abaisse encore, s’il en était besoin, leur seuil de sensibilité aux stimuli parasites venant du milieu.

 

x Protéger les objectifs de la survenue de distracteurs ou d’événements imprévisibles

 

Le guidage du comportement est principalement un guidage externe. Le maintien d’objectifs à long terme demande une autorégulation qui entraîne une indépendance par rapport au milieu.

Il existe différents moyens pour résister à la pression des stimulations extérieures : un des plus classiques et des plus efficaces est l’utilisation du soliloque. On sait par ailleurs que le maintien en mémoire de travail de plusieurs données simultanées est complexe, voire impossible pour les plus jeunes d’entre eux.

 

x Opérationnaliser les procédures

 

Pour maintenir en mémoire de travail les objectifs, il faut libérer de l’attention, c’est-à-dire ne s’occuper que des données métacognitives.

Pour cela, il est nécessaire d’automatiser les procédures qui peuvent l’être et principalement l’activité motrice.

Ces enfants éprouvent de la difficulté à contrôler leurs mouvements, ils maintiennent plus que les autres un contrôle volontaire sur l’action motrice, ce qui les handicape dans les métacognitions qui régulent l’ensemble de l’action.

 

x Décider des priorités

 

L’impulsivité cognitive amène ces enfants à ne retenir pour résoudre un problème, que la première solution qu’il leur vient à l’esprit. Ce n’est pas pour autant la meilleure en raison d’une analyse insuffisante de la tâche. De plus, au regard de leur manque de fluidité mentale et de créativité, ils ont tendance à répéter le même type de procédure quel que soit le problème. Il existe certainement une relation directe entre ce choix erroné et perpétuellement répété de mauvaises stratégies et le refus de ces enfants à expérimenter sans peur des situations qui permettraient d’envisager d’autres façons de faire.

 

 

x Vérifier

 

Dans la mise en place et le maintien d’un comportement, les renforcements sont primordiaux. L’insensibilité relative des enfants qui présentent un TDA/H à ceux-ci oblige, par exemple, le rééducateur ou le thérapeute à augmenter de façon massive les félicitations et autres renforcements sociaux dispensés durant une activité. Un des renforcements naturels les plus efficaces est le fait d’avoir achevé une tâche; la réussite comporte en elle-même sa propre récompense. L’appétence de réussite des enfants les amène à négliger la dernière étape de la résolution de problème, à savoir les vérifications. Cela entraîne aussi plus longtemps qu’avec un enfant ordinaire une indifférence aux résultats. L’enfant peut soutenir qu’un résultat est juste même si, manifestement, il ne l’est pas. Cela entraîne chez l’adulte des réactions souvent très vives, l’éducateur ou l’enseignant prenant cette fuite en avant pour une évidente mauvaise foi, voire une agression indirecte.

 

x Savoir être souple dans la programmation des différentes étapes

 

Une des caractéristiques des enfants  atteints de TDA/H est la difficulté à s’arrêter de faire. Cela semble se fonder sur une insensibilité à l’erreur, une incapacité à la correction.

 

 

 

 Remédiations

 

  • Actions sur le milieu

La puissance des stimuli en provenance du milieu sur les enfants qui présentent un déficit d’attention peut être utilisée pour commencer un semblant de contrôle. Un aménagement et une organisation de l’environnement peuvent réduire des manifestations ou des comportements qui, par leur répétition, pèsent sur l’enfant et sur ses parents. Par exemple, une petite affiche apposée sur la porte de la chambre avec l’inscription « Ton cartable est-il sur ton dos ? » permettra d’éviter une question et une vérification de plus alors que l’ensemble de la famille est déjà en retard. Ces aide-mémoire externes sont régulièrement utilisés dans la rééducation des troubles mnésiques des traumatismes crâniens légers. Cela implique que les objets quotidiens de l’enfant soient toujours à la même place.

 

 

 

Il est utile de passer du temps avec l’enfant pour déterminer où se trouvent habituellement les objets dont il se sert. Si cette méthode « en imagination » peut être relayée par un des parents au domicile, l’enfant va vérifier l’emplacement des objets, en précisant bien que les objets manquants – et il y en a toujours ! – ne doivent pas être l’objet d’un conflit entre eux, mais l’occasion de remettre un peu d’ordre dans les objets d’utilisation courante.

La  « promenade » dans la maison peut permettre à l’enfant, qui a du mal à savoir où sont ses affaires, à les associer au niveau mnésique à leurs lieux de prédilection. De même, faire le cartable avec un enfant qui présente un déficit d’attention doit être poursuivi beaucoup plus longtemps qu’avec un enfant qui va bien.

 

S’énerver ne sert à rien, il ne s’agit pas de mauvaise volonté, mais d’une expression du trouble. Une organisation visuelle de l’environnement aide à autoréguler les comportements de ces enfants à la manière des dispositifs utilisés dans l’éducation des troubles envahissant du développement.

 

De la même façon, une visualisation graphique de la journée présente un intérêt pour ces enfants pour qui le temps ne représente rien. Dessiner les activités de la journée sur un tableau de progression heure par heure et pouvoir les biffer lorsqu’elles sont effectuées présente deux avantages : autoréguler le comportement et apprendre à l’enfant à différer ses attentes puisqu’il peut déterminer combien d’activités il reste à faire avant un temps de jeu.

 

Une autre adaptation du milieu, originale mais non dénuée d’intérêt, consiste à ne pas trop appauvrir le milieu dans lequel travaille l’enfant. On sait que, s’ils ne peuvent absolument pas bouger ou s’ils sont dans une pièce trop silencieuse, leurs productions se dégradent fortement. Parfois, une simple présence à côté d’eux suffit à améliorer la qualité de la concentration et donc la performance.

 

  • Interventions visant à améliorer les déficits sous jacents

Certains déficits sont plus faciles à améliorer que d’autres. Les résultats sont aussi très contrastés. Une des choses simples à mettre en oeuvre est le travail sur la planification. Tous les jeux qui demandent la gestion de plusieurs étapes anticipées sont intéressants :

  • une position du jeu de dames où le fait de se faire prendre un pion volontairement permet d’en prendre ensuite 4 ou 5
  • les labyrinthes à partir du moment où on applique une stratégie de résolution systématique;
  • le « rush hours » (jeu dans lequel on tente de faire sortir une voiture d’un parking alors que plusieurs autres véhicules interdisent de le faire) ;
  • la recherche d’une adresse dans un annuaire ou à l’aide du Minitel ou d’Internet ;
  • la recherche d’un lieu sur un plan ;
  • la programmation d’un déplacement en ville où il y a plus de trois choses à faire dans un même après-midi.

 

 

Ne pas oublier, pour une généralisation plus aisée, de mettre en place avec l’enfant des situations bien réelles où ces capacités de planification sont  requises. Pour cela, les situations scolaires ne manquent pas. Elles permettront, de plus, une amélioration des résultats qui restaurera la confiance de l’enfant.

 

  • Identification de difficultés spécifiques qui justifient d’une remédiation appropriée au travers du jeu. Identification de jeux spécifiques adaptés à des besoins particuliers.

 

Planification et de représentation visuo-spatiale : « Rush Hours »

 

La coordination oculo-manuelle : le jeu gagne ton papa consiste en la réalisation avec des pièces de bois (type puzzle en couleur) d’une image géométrique tirée au hasard. L’enfant doit identifier les éléments de bois qui permettent de recomposer l’image décrite par la carte-jeu.

 

Le besoin de parler en jouant : Agil’up permet de renforcer des habiletés manuelles avec une toupie et des pièces encastrables en équilibre, mais dans le même temps, sous réserve que les enfants gardent un contrôle sur des gestes moteurs intempestifs tout en faisant en sorte que la parole est libre.

 

L’aversion pour le délai de réponse peut être travaillée de manière spécifique en adaptant les règles de certains jeux :

  • à l’aide du passage par l’écrit et par le dessin
  • à l’aide du passage par le code

http://www.psychomot.ups-tlse.fr/Chene2011.pdf

 

Programme Réflecto

 

Dans le modèle d’intervention Réflecto, la métaphore est définie comme un procédé par lequel on transporte la signification propre d’un mot, d’une situation et d’un concept à une autre signification qui ne lui convient qu’en vertu d’une comparaison sous-entendue.

La technique utilisée dans la métaphore Réflecto consiste à utiliser des images et des représentations mentales déjà présentes dans le répertoire des enfants de façon à leur faire découvrir la relation entre un processus et des actions concrètes liées au travail scolaire.

La métaphore Réflecto est basée sur la description de métiers habituellement connus des enfants. On emprunte à chacun de ces métiers le habiletés cognitives essentielles à la résolution et à l’exécution d’une tâche les caractéristiques les plus évidentes et les plus importantes. De plus, on établit un lien avec les

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