La prise en charge des enfants qui présentent un TDA/H

 

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La prise en charge des enfants qui présentent
un TDA/H : Trouble lié à un déficit de l’attention avec/ou sans hyperactivité

article synthétique écrit en 2008 à partir de recommandations générales : chaque stratégie proposée renvoie peu à peu à des travaux ou des actions qui ont été développés depuis par mon équipe.

La petite histoire du TDA/H

Le trouble lié à un déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H ) donne lieu en France à un débat passionnel et passionnant, quoique stérile.

Ce trouble est observé et étudié depuis plus de 100 ans. Il n’a naturellement pas toujours été dénommé ainsi. Au cours des décennies, la notion a évolué, tout comme sa dénomination, qui est passée d’atteinte cérébrale à atteinte cérébrale légère, à dysfonction cérébrale minime, puis au trouble hyperkinétique, pour en arriver au trouble lié à un déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité.

DE 1900 À 1925 : On parle de SYNDROME D’ATTEINTE CÉRÉBRALE

C’est à Sir Georges Still, pédiatre anglais, que revient le mérite d’avoir effectué une première description clinique chez l’enfant des déficits de l’attention et de l’hyperactivité. Peut-être que si Still avait été catalan ou parisien, le monde se serait-il mis à tourner différemment. Mais voilà, les travaux de Still ne sont pas enseignés dans les universités de médecine ou de psychologie en France, ou le sont depuis peu.
En 1902, il a observé une vingtaine d’enfants qui présentaient des comportements perturbateurs. Ces enfants adoptaient un modèle de comportement impulsif motivé par un besoin de gratification immédiate sans tenir compte des conséquences. Ces comportements étaient parfois accompagnés de difficultés d’apprentissage, surtout chez les garçons, mais aussi de retard mental ou d’atteintes au cerveau.

DE 1925 À 1960 : On évoque une ATTEINTE CÉRÉBRALE LÉGÈRE

Des années folles aux Beatles, la majorité des auteurs associaient l’hyperactivité et la distractibilité à une atteinte au cerveau.
C’est dans les années 40 qu’on fit la découverte de stimulants qui agissent sur le comportement. En 1937, Bradley remarque un effet spectaculaire sur le comportement et sur les difficultés d’apprentissage des enfants. En 1940, Bradley conclut que les stimulants agissent sur plus d’un type de comportement. Il mentionne que les enfants hyperactifs et agressifs deviennent plus calmes et ceux qui présentent des attitudes de retrait social manifestent un meilleur esprit d’initiative. Grégoire m’a dit, « tu sais Dr Daclin, Bradley, c’est le général trop calme qui casse les pieds au général Patton dans le film Patton où ça pète de partout »… A chacun ses références…

Childers (1935) est l’un des premiers à définir l’hyperactivité et à la quantifier en fonction de critères opérationnels. Il mentionne qu’avant de conclure à la présence d’hyperactivité les comportements doivent apparaître dans différents contextes.

Plusieurs autres caractéristiques rattachées à l’hyperactivité sont découvertes, et amènent à la définition du « syndrome de comportement hyperkinétique ». Ce syndrome est représenté par une faible capacité d’attention et de concentration, une grande fluctuation dans la performance, de l’impulsivité et un manque d’anticipation, une incapacité à tolérer un délai de gratification, de l’irritabilité et une faible tolérance à la frustration avec un tempérament explosif, un faible rendement scolaire et un faible rendement dans les tâches visuo-motrices qui se reflètent dans le travail en mathématique, en lecture et en écriture.

DE 1960 À 1970 : Apparaît la terminologie DYSFONCTION CÉRÉBRALE MINIME

On attribuait jusqu’alors les comportements hyperactifs à une atteinte cérébrale, car la majorité des enfants ayant subi ce type de dommage présentaient ces comportements perturbateurs. Or plusieurs présentaient les symptômes sans que l’on puisse détecter une lésion cérébrale quelconque. En 1962, le Oxford International Study Group on Child Neurology admet qu’on ne peut conclure à une atteinte seulement par la présence de comportements dysfonctionnels ou inadaptés. C’est alors qu’est apparue la notion de « dysfonction cérébrale minime ».

Clements et Peter (1962) proposent une approche clinique du diagnostic des enfants présentant une dysfonction cérébrale minime. Selon eux, l’évaluation doit comprendre une description des comportements et des symptômes par les parents et les enseignants, une mesure des déficits perceptivo-moteurs de coordination et des apprentissages, une observation et un historique des comportements hyperkinétiques et impulsifs, de l’instabilité émotionnelle et des difficultés d’attention et/ou de la distractibilité, une observation des signes neurologiques mineurs et des anomalies à la lecture d’un électroencéphalogramme (EEG).

DE 1970 À AUJOURD’HUI : Le TROUBLE LIE A UN DÉFICIT DE L’ATTENTION avec ou sans HYPERACTIVITÉ*

Une grande insatisfaction s’est fait sentir dans les années 70 en lien avec l’appellation «dysfonction cérébrale minime ». Certains la trouvaient trop restrictive, car la cause ne pouvait être que neurologique, alors que d’autres la trouvaient trop large, car elle pouvait s’appliquer à plusieurs types d’enfants présentant des caractéristiques communes sans pour autant partager le même trouble. Elle désignait un diagnostic fourre-tout.

Une grande insatisfaction s’est aussi faite en France, où l’empreinte de la théorie psychanalytique incitait les praticiens à rechercher un traumatisme à l’origine du dysfonctionnement observé, ou tout du moins, une composante affective. Hors, s’il est aujourd’hui légitime d’encadrer de manière stricte la prescription d’un traitement psychostimulant chez un enfant, il n’est pas pour autant justifié de rechercher de manière stérile une cause hypothétique et culpabilisante pour les parents et l’entourage éducatif si le syndrome TDA/H est diagnostiqué. Les facteurs d’environnement, lorsqu’ils existent, sont soit la conséquence des troubles du comportement en lien avec des désordres de la micro-physiologie cérébrale, soit des facteurs extérieurs qui compliquent le trouble. Il existe bien sûr d’autres situations cliniques que le TDA/H, avec des enfants qui bougent beaucoup, et là, pour des raisons environnementales ou psychologiques. C’est dans ces conditions qu’un travail d’écoute ou qu’un travail éducatif doit être engagé, et que JAMAIS un médicament miracle n’est à envisagé.

On considère donc qu’un TDA/H peut être diagnostiqué devant une association d’un déficit d’attention, d’une hyperactivité motrice et d’une impulsivité chez un enfant de plus de 6 ans. Les troubles évoluent depuis plus de 6 mois, existaient avant l’âge de 6 ans, ne s’expliquent pas par des causes environnementales ni affectives, et sont observées quelque soit le lieu, ne dépendent pas de l’entourage. Enfin, la caisse de l’hypermarché le samedi à 11 h 45 n’est pas le meilleur endroit pour diagnostiquer le trouble.

* Il s’agit néanmoins d’une traduction libre du terme du DSM IV, ADHD Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, la traduction officielle étant Trouble Déficit d’Attention avec hyperactivité.

 

La prise en charge du TDA/H

La prise en charge du Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans hyperactivité nécessite une approche qui combine plusieurs modes d’intervention.
L’approche médicamenteuse a exacerbé les passions dans la presse grand public et sur le web, mais elle est sans conteste la plus efficace. Elle a pourtant peu de sens si elle est engagée seule.

Certains mettent en avant le risque de stigmatisation inhérent à tout « étiquetage », à tout diagnostic et à tout repérage précoce, mais il est pourtant évident que « le risque de laisser des enfants en souffrance sans proposition de prise en charge est bien plus important ».

Haute Autorité de la santé
Recommandations de la commission d’audition, sur le thème du dépistage et de la prise en charge des troubles des conduites chez l’enfant, Paris
Mai 2006

1. Le traitement médicamenteux

Il est maintenant établi clairement et malgré la polémique entretenue par de fervents détracteurs de cette approche thérapeutique, que les enfants ou les adolescents présentant un TDA/H répondent bien aux stimulants du système nerveux central pour les symptômes d’inattention, d’impulsivité et d’hyperactivité.
En 1937, un pédiatre américain, Charles Bradley, découvre par hasard l’utilité du benzédrine pour diminuer l’agitation d’enfants turbulents ayant souffert de méningite. Depuis cette étude princeps, les psychostimulants ont aussi montré l’intérêt d’un meilleur éveil chez les enfants qui présentent un TDA/H. Le plus connu des psychostimulants utilisé actuellement est la Ritaline® (DCI = méthylphénidate). Le principe actif de la Ritaline a été synthétisé en 1944 à Bâle par le Dr. Panizzon. C’est un stimulant central mais sans être une amphétamine, plus exactement c’est un analogue de la pipéridine. Il a été mis sur le marché en 1954 en Suisse et en Allemagne,

Le médicament paraît améliorer, avant tout, le temps de réflexion qui manque lorsque l’enfant a un déficit de l’attention. L’enfant passe d’une pensée prélogique, magique à un mode de pensée plus logique et réaliste, en faisant intervenir la réflexion.

Dans la majorité des cas, le traitement médicamenteux ne parviendra pas à lui seul à améliorer complètement les problèmes associés au TDA/H que présentent ces enfants (agressivité, opposition, problèmes de relation parents-enfant, difficultés scolaires en relation avec l’organisation du temps, l’organisation du travail), ni les troubles associés (trouble opposition avec provocation, trouble des conduites, trouble des apprentissages, trouble anxieux, trouble affectif, etc…).

Afin de prodiguer les meilleurs soins possibles, une approche qui combine plusieurs modes d’intervention et tient compte du fonctionnement de l’enfant dans les activités de la vie quotidienne doit donc être adoptée. Les professionnels ayant acquis la compétence nécessaire seront à même de comprendre et d’expliquer la pertinence des moyens d’intervention qu’ils proposent en fonction des déficits sur lesquels ils veulent intervenir.

Il est utile de rappeler que les effets positifs d’un traitement psychostimulant ne persistent pas à long terme lorsque la prise de médicaments est cessée.

Il est de la seule responsabilité du médecin de prendre la décision de prescrire ou non un traitement médicamenteux pour traiter un TDA/H, même si cela n’est pas toujours facile à faire. Il est bien sûr de la seule responsabilité des parents d’accepter ou non le conseil de leur médecin. Les médecins informés des conclusions actuelles de la communauté scientifique ne sont pas partagés sur l’intérêt thérapeutique des psychostimulants. S’ils sont parfois réticents à ce que la prescription ne s’inscrive pas dans une prise en charge thérapeutique plus globale, qui prenne en compte les différents aspects de cette notion transnosographique que représente le déficit d’attention et l’hyperactivité, ils connaissent l’efficacité du traitement. Il y a aussi des médecins formés et des médecins non formés, que vous pouvez tous rencontrer. C’est pour cela que la prescription de psychostimulants chez un enfant est soumise à des restrictions légales : prescription sur ordonnance sécurisée pour 28 jours, avec indication initiale par un spécialiste hospitalier, après réalisation d’une évaluation pluridisciplinaire.

Dans tous les cas, la décision de prescription doit être individualisée en fonction de l’ensemble des symptômes, du degré de leurs répercussions, de l’amélioration à cibler, de l’acceptation du traitement par les parents et, dans le cas des adolescents, par le patient lui-même.

Le médecin doit s’assurer que les parents et le patient reçoivent l’information appropriée sur les effets positifs du traitement, sur les effets secondaires possibles et sur les conséquences possibles de la non-intervention thérapeutique.

Les parents doivent savoir que les professionnels non-médecins peuvent également leur donner un avis, mais que ces professionnels ne disposent pas de la même information que les médecins, seuls professionnels responsables de la prescription, qui connaissent les indications et les contre-indication de ce traitement. Quand vous avez mal au pied, vous pouvez demander son avis à votre cordonnier. Il sera de bon conseil pour examiner votre chaussure, mais ne donnera pas le même conseil sur votre pied qu’un chirurgien orthopédiste. Un bon conseil, si ce n’est pas grave, n’allez pas voir l’orthopédiste, mais pour votre enfant qui présente un trouble de l’attention qui a un retentissement réel, il s’agit d’une situation sérieuse.

Revenons aux stimulants de l’attention. La réponse au traitement ne doit pas servir à confirmer ou à infirmer le diagnostic. Le traitement ne doit pas se substituer aux autres mesures susceptibles d’aider l’enfant ou l’adolescent, notamment l’aide éducative ou pédagogique, la modification d’un environnement néfaste ou l’arrêt d’une situation qui compromet son bien-être. La responsabilité de prendre le traitement ne doit pas être laissée à l’enfant ou l’adolescent, étant donné que ceux-ci sont souvent distraits, impulsifs, voire désorganisés, et n’aiment généralement pas prendre de médicaments.

L’efficacité du traitement doit être évaluée le plus objectivement possible, au moyen, par exemple, d’une échelle d’évaluation ou de modification de la performance scolaire, même si cette dernière ne change pas toujours à court terme. Certaines échelles permettent également d’évaluer les effets secondaires du traitement médicamenteux. Le médecin ne doit pas hésiter à associer les professionnels de l’école pour vérifier l’efficacité du traitement médicamenteux et en optimiser le dosage.

Les parents doivent être informés du fait que le traitement médicamenteux choisi dans un premier temps, peut ne pas fonctionner ou entraîner des effets secondaires. Pour ces enfants ou adolescents, après l’ajustement des doses, il ne faut pas hésiter à introduire, dans certains cas, un médicament de deuxième intention, ou parfois, changer pour un médicament de la même famille pharmacologique.

Les stimulants

Les stimulants sont de loin les médicaments les plus utilisés et presque toujours en première intention. L’expérience avec ce type de substance remonte à 60 ans. La marge de sécurité est grande et leur efficacité, indiscutable. De plus, le délai d’action est court, et les effets secondaires habituellement sans danger. Il n’y a ni tolérance ni dépendance, et les risques d’abus sont faibles. Le taux de réponse positive a généralement été de l’ordre de 80 %. Des études récentes indiquent que des interventions à divers niveaux, combinées à des doses variées de méthylphénidate ou de dextroamphétamine, amenaient une réponse positive dans 95 % des cas en ce qui concerne les symptômes du TDA/H.

Le méthylphénidate (Ritaline, Rilaline LP, Concerta)

– comprimés de 5, 10 et 20 mg; durée d’action de 2 à 4 heures;
– comprimés à effet prolongé (Ritaline LP ) de 20 mg ; durée d’action d’environ 8 h
dose habituelle : 0,3–0,6 mg/kilo, max, 1 mg/kg
– gélules de Concerta, 18 et 36 et 54 mg

La dextroamphétamine n’a pas l’Autorisation de Mise sur le Marché en France

La détermination du dosage se fait avec une certaine souplesse : de petites doses
peuvent être utilisées au début, puis augmentées graduellement en fonction de la
réponse obtenue, de l’amélioration ciblée ou de l’apparition d’effets secondaires.

Ni le poids de l’individu ni le taux sérique ne permettent de prédire de façon fiable la dose efficace. L’objectif thérapeutique est d’obtenir non pas la dose minimale efficace mais la dose optimale, c’est à dire celle qui améliore le plus les paramètres associés au TDA/H (impulsivité, attention, agitation et agressivité) sans causer d’effets secondaires désagréables.

L’utilisation d’un traitement à forme prolongée est souvent utile pour éviter les oublis de midi chez les enfants qui prennent leur repas à l’école.

Les effets secondaires les plus fréquents sont l’insomnie vespérale et la perte d’appétit.
Parfois, des céphalées, des nausées, des douleurs abdominales se manifestent aussi,
mais elles sont habituellement transitoires. Surviennent, à l’occasion, des effets rebonds,
tels qu’excitabilité, logorrhée ou irritabilité lorsque le médicament cesse d’agir.

La décision de donner le traitement trois fois par jour, les jours de congé et pendant les vacances doit être individualisée en fonction de la gravité des symptômes et du désir des parents. Contrairement à la croyance habituelle, le fait de donner une troisième dose en fin d’après-midi n’augmente pas les risques d’insomnie. Les parents et les adolescents ont tendance à négliger cette troisième dose ou celle des jours de congé, ce qui est susceptible de laisser se prolonger les symptômes en dehors du milieu scolaire avec des conséquences négatives sur les relations avec les pairs ou la famille.

La présence de tics ou du syndrome de Gilles de la Tourette doit rendre le médecin prudent dans l’utilisation des stimulants. Le risque est d’accentuer les tics de façon inacceptable. Tout comme dans l’épilepsie, les avantages doivent être comparés aux inconvénients.

Le médecin doit s’assurer qu’un suivi adéquat est accordé à l’enfant ou l’adolescent à qui il prescrit des stimulants de l’attention, que l’amélioration ciblée est bien observée et que les ajustements nécessaires sont faits. Il doit donc recevoir les observations de l’école et des parents en utilisant, s’il y a lieu, des échelles d’observation. De même, certaines échelles permettront de détecter la présence d’effets secondaires. Le poids et la taille seront vérifiés périodiquement et reportés sur une courbe. La posologie peut requérir des ajustements selon la croissance de l’enfant.

Les autres médicaments

D’autres médicaments peuvent contribuer au traitement du trouble, notamment:
le bupropion;
la clonidine;
les antidépresseurs tricycliques;
les neuroleptiques.

Toutefois, ils ne doivent pas être considérés comme des médicaments de première intention. La plupart n’améliorent pas la composante d’attention ; leur principal effet bénéfique concerne l’impulsivité ou l’agressivité. Même si des études cliniques, plus ou moins nombreuses, ont été faites avec ces différents médicaments, leur usage doit probablement être réservé aux médecins qui ont une expérience ou une expertise particulière dans ce domaine.

2. Modalités d’interventions thérapeutiques, rééducatives et psychosociales

À la suite du diagnostic, l’enfant ou l’adolescent et sa famille doivent bénéficier de mesures thérapeutiques et psychosociales.

L’intervention à divers niveaux dont il est question fait référence à la mise en oeuvre simultanée de différents moyens d’intervention. Ainsi, à la suite du diagnostic, l’enfant ou l’adolescent et sa famille doivent pouvoir bénéficier, en plus du traitement, de mesures thérapeutiques et psychosociales. Selon les difficultés et les besoins relevés lors de l’évaluation, l’équipe pluridisciplinaire devra convenir de la combinaison des interventions les plus appropriées.

De façon générale, ces interventions, utilisées de façon individuelle, ne sont pas très efficaces pour contrôler les symptômes perturbateurs. C’est la combinaison de ces modalités, qui s’est montrée favorable aux enfants présentant un TDA/H. Tout comme le traitement médicamenteux, ces mesures ne guérissent pas l’enfant de son trouble, mais elles peuvent aider à en réduire les symptômes ou les conséquences dans la vie des personnes touchées.

2.1 Les interventions auprès de l’enfant ou de l’adolescent

:: Le traitement comportementaliste, le renforcement positif

L’approche comportementale vise à modifier les comportements problématiques du sujet en renforçant positivement les comportements adaptés et négativement les comportements inadaptés. On peut se servir, par exemple, d’un système de points que l’enfant gagne ou perd selon son comportement, et qu’il peut échanger pour des récompenses. C’est l’instantanéité des récompenses ou des conséquences après un comportement donné qui permet à l’enfant ou l’adolescent de faire des
apprentissages. Le recours à ce type de traitement suppose pour les adultes l’intégration de certaines connaissances théoriques, notamment une bonne compréhension des déficits liés au TDA/H affectant l’autocontrôle. Le fait que ces enfants soient très axés sur le plaisir immédiat et aient de la difficulté à se projeter dans le futur est une des raisons pour lesquelles ces renforcements rapprochés dans le temps fonctionnent bien.

Par conséquent, pour Dylan, être puni de télé parce qu’il n’a pas su se tenir comme il faut dans un supermarché est contre-productif. Il ne peut, à la longue, que développer un sentiment de persécution ou des symptômes dépressifs. Attention, je ne dis pas qu’il ne faut pas punir les enfants quand ils ne sont pas sages ! Il s’agit là d’un autre problème. D’ailleurs, Dylan, en plus de son hyperactivité, n’est pas toujours sage.

Ce système peut être appliqué dans le milieu scolaire, à la maison ou dans les autres milieux (garderie, loisirs, etc.). À court terme, les interventions comportementales peuvent améliorer des comportements ciblés, les habiletés sociales et la performance scolaire. Elles sont cependant moins efficaces pour réduire les symptômes de l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité. La faiblesse de cette approche repose dans la difficulté de maintenir les acquis, de les généraliser en dehors des situations ciblées, et dans l’énergie requise pour maintenir de tels programmes de façon continue.

Trop souvent, en milieu scolaire, on risque de finir par mettre l’accent sur les contrats de comportement et les conséquences systématiques à l’occasion de manquements. L’expérience démontre cependant l’importance de maintenir en parallèle des renforcements positifs (matériels, sociaux ou sous forme de privilèges) pour faire sentir à l’enfant ou à l’adolescent que ses efforts sont reconnus chez lui à leur juste valeur et que l’école peut être pour lui aussi un milieu de vie où il se sent apprécié. Si ces renforcements positifs ne sont pas mis en œuvre, on risque de se retrouver avec un enfant qui ne veut plus aller à l’école, et là, même les meilleurs systèmes d’encadrement perdent leur utilité.

:: L’aide aux habiletés sociales

Pour amener des bénéfices, les programmes d’aide aux habiletés sociales doivent prévoir le transfert de ces habiletés dans le milieu naturel où les symptômes vont facilement apparaître et pourront être modelés avec du feed-back et du renforcement positif. En milieu scolaire, la pratique des habiletés ciblées doit être associée au système d’encadrement comportemental en place. Quand un enfant reçoit un retrait (système de points) pour un comportement inadéquat, la fin de ce retrait sera systématiquement associée à la démonstration ou à la pratique du comportement attendu. C’est l’usage systématique de ces pratiques qui permet de développer les habiletés personnelles et sociales.

:: Le travail d’étayage, la psychothérapie individuelle, la revalorisation narcissique

Ce travail est utile car les enfants qui souffrent d’un TDA/H présentent souvent des symptômes associés, notamment l’anxiété, la dépression, la faible estime de soi. Ce travail vise également à faciliter l’observance au traitement ainsi que la compréhension et l’acceptation du diagnostic.

La psychothérapie vise à donner au sujet des stratégies de résolution de problèmes et de contrôle de soi.

La psychothérapie individuelle n’est pourtant pas systématiquement recommandée en routine, compte tenu de la difficulté qu’éprouvent ces enfants à s’auto analyser et à généraliser les effets thérapeutiques d’une telle prise en charge.

L’intervention individuelle est toujours utile pour travailler sur les croyances de l’enfant ou de l’adolescent sur ses capacités de contrôle en l’absence du traitement médicamenteux. Avec ou sans médicament, les enfants sont responsables de leurs comportements et de leurs choix. Quand un enfant refuse de travailler en classe ou au moment des devoirs à la maison, on doit s’interroger sur cette difficulté, et il doit être amené à développer un intérêt pour ses études et un désir de changement. Il est essentiel qu’il devienne un partenaire actif dans la démarche que met en place l’équipe d’intervenants.

:: Activités sportives et de loisirs

Les activités physiques individuelles devraient être encouragées. Les sports de combat, tels que le judo et le karaté, ou de raquette, tels que le tennis ou le ping-pong, ainsi que la natation et la gymnastique sont recommandés, car ils favorisent le développement d’un contrôle moteur et, à la longue, l’apprentissage de l’autocontrôle. La perte d’un privilège, dans les systèmes d’encadrement comportementaux, ne devra jamais remettre en question la participation à cette activité de valorisation.

Par ailleurs, il ne faut pas oublier qu’un certain nombre de ces enfants ont des problèmes de coordination ou de motricité. Ces activités s’inscriront donc dans un travail d’acquisition des ces fonctions motrices. D’autres ont des difficultés à intégrer, voire parfois à respecter les règles des activités sportives. Il faudra déterminer qu’elle est l’activité la plus appropriée, et souvent aussi, quel est le moniteur le plus compréhensif.

:: Le travail spécifique sur l’attention

Des jeux tels que les labyrinthes, le jeu des 7 erreurs, le Mémory, les jeux de société, mobilisent fortement l’attention. S’ils ne donnent pas lieu à des disputes au milieu de la partie, ils sont alors un moyen très utiles pour faire évoluer le trouble.

:: Le travail spécifique sur l’instabilité

La prise de conscience par l’enfant du fait qu’il bouge beaucoup, la mise en place de techniques comme « stop, think and go » et comme le soliloque sont efficaces pour aider l’enfant à maîtriser par lui-même ses propres comportements perturbateurs.

:: Le travail spécifique sur l’impulsivité

Apprendre à lever le doigt, apprendre à inhiber une réponse qui brûle les lèvres, appliquer les règles des jeux de société permettent d’accueillir une meilleure maîtrise de son impulsivité chez un enfant qui présente un TDA/H. Ces techniques seront développées par l’équipe à qui vous confiez votre enfant, et vous pourrez petit à petit vous approprier ces mêmes techniques. Mais rappelez-vous, ce travail se fait toujours en douceur, en pensant à revaloriser votre enfant, et en lui faisant bien comprendre combien il représente pour vous.

Et si jamais vous avez un truc bien à vous, qui marche, discutez-en avec les professionnels qui s’occupent de votre enfant, ils n’hésiteront pas à se l’approprier pour son bien et peut-être pour celui de ses camarades.

2.2 Les interventions auprès de la famille

Une attention particulière devra être portée à l’état d’isolement social et au sentiment d’incompétence qu’ont pu développer les parents. Ceux-ci devront être rassurés par rapport aux stratégies qu’ils auront pu mettre en place et qui leur permettent de trouver un certain équilibre avec leur enfant.

:: Les thérapies familiales

Les thérapies familiales peuvent aider les parents à s’adapter à un enfant difficile, impulsif, et à accepter le diagnostic ou le traitement mis en place. L’annonce du diagnostic peut parfois provoquer un processus douloureux de deuil comparable à celui que peuvent vivre les parents d’un enfant handicapé. Les répercussions sur la vie du couple et sur la fratrie sont fréquentes. Une attention particulière devra être portée à l’état d’isolement social et au sentiment d’incompétence qu’ont pu développer les parents en raison de la présence d’un enfant hyperactif au sein de la cellule familiale. La présence de ce même trouble chez l’un des parents dans son enfance ou un même trouble dans la fratrie pourra influencer de manière importante la dynamique et les capacités d’adaptation de la famille.

:: Mesures de répit

Comme la présence d’un enfant ou d’un adolescent avec ce type de trouble alourdit la charge parentale, les parents doivent pouvoir bénéficier de périodes de repos. Il peut s’agir de périodes de répit en collaboration avec l’hôpital de jour ou la famille élargie pour des vacances, ou de la participation de l’enfant à des camps.

:: Groupe de soutien

La mise en place d’un groupe de soutien et d’information aux parents est un élément clé de la prise en charge des familles. Ce groupe de soutien autorise les parents d’enfants hyperactifs à se parler au sujet de ce qu’ils vivent, à recevoir et à partager de l’information. Ce groupe permet d’apporter une aide précieuse aux parents qui se sentent incompris ou jugés durement par leur entourage, et qui vivent des situations difficiles.

Les rencontres de parents visent deux objectifs : favoriser l’acquisition par les parents d’une information sur le TDA/H et permettre le partage des difficultés vécues, ce qui contribue à briser l’isolement et la culpabilité qui viennent parfois miner leur propre niveau d’estime d’eux-mêmes.

:: L’entraînement parental

Au cours de ces rencontres, les intervenants fournissent aux parents non seulement de l’information sur le trouble, mais également des instruments d’intervention qui leur permettent d’aider leur enfant ou leur adolescent à gérer son impulsivité, son agressivité ou ses difficultés d’intégration sociale. Le développement de routines familiales à cet égard prend une grande importance. L’enseignement de techniques de modification du comportement, pour faire face aux difficultés de comportement de l’enfant ou de l’adolescent, est également de mise. Les propres expériences des parents sont à prendre en considération, car ils sont les premiers à développer des trucs ou des astuces pour que la relation avec leur enfant se passe au mieux.

2.3 Les interventions en milieu scolaire

:: Les techniques de modification du comportement

Les techniques de modification du comportement ne sont pas propres au TDA/H, mais elles sont souvent à la base des interventions de l’enseignant en classe pour l’encadrement de l’enfant ou de l’adolescent. Dans le cas d’un trouble oppositionnel ou des conduites, ces mesures sont essentielles. Le plan d’intervention doit comporter des mesures soutenant les enseignants à cet égard.

:: Aide pédagogique

Puisque ces enfants présentent fréquemment des difficultés scolaires et des troubles d’apprentissage, l’appui pédagogique s’avère essentiel. L’enfant pourra ainsi récupérer, s’il y a lieu, les notions manquées en classe à cause de son inattention ou d’un rythme d’apprentissage trop lent. Les parents pourront quant à eux être conseillés dans le type d’aide à apporter à la maison. Comme pour tous les enfants du premier cycle du primaire, une attention particulière devra être portée à l’apprentissage de la lecture.

:: L’organisation du travail

Certains enfants ou adolescents présentant un TDA/H vont fréquemment accumuler, au cours des années, non seulement un retard d’apprentissage, mais des lacunes dans l’organisation de leur travail. Grâce à l’enseignement de séquences précises, présentées sous forme de rituels ou de routines, et à une pratique systématique, l’enfant ou l’adolescent finira par devenir autonome dans son travail. La mise en œuvre de listes qui permet d’automatiser certains actes de la vie quotidienne est profitable aux enfants hyperactifs.

:: L’organisation physique de la classe

L’organisation de l’environnement physique immédiat et de la classe en général peut, dans plusieurs cas, par des modifications mineures, favoriser le bon fonctionnement de l’enfant ou de l’adolescent présentant un TDA/H. Elle devra donc être examinée en fonction des forces et des faiblesses de chaque enfant. Le plan de classe est un élément facile à modifier, et éviter que plusieurs enfants qui bougent beaucoup se retrouvent au fond de la classe est souvent utile.

:: L’adaptation du matériel et du mode de présentation

Malgré tous les efforts déployés pour amener l’enfant à augmenter son niveau d’adaptation général, les intervenants de l’école devront accepter qu’il est également nécessaire de s’adapter à ses difficultés, dans la mesure du possible. Sur le plan pédagogique, il est reconnu que certaines façons de présenter le travail, de donner des explications et de faire des évaluations sont particulièrement adaptées à ces enfants.

:: La stimulation directe des capacités d’attention

Il existe différents programmes de rééducation ou de stimulation de l’attention : certains sont informatisés, d’autres font appel à l’entraînement à des habiletés précises favorisant l’apprentissage de séquences cognitives ou comportementales. C’est avec le temps et le développement général de l’enfant que seront observés des changements dans l’augmentation de ces capacités. Quand une habileté arrivera à maturité, il sera alors possible de la stimuler. Ces programmes devront permettre que soit généralisée la maîtrise des habiletés stimulées pour que l’enfant ou l’adolescent puisse les mettre à profit dans la vie quotidienne. Le choix du programme à mettre en place devra reposer sur l’évaluation précise des déficits de l’enfant.

3. Autres types d’intervention

D’autres types d’intervention ont été proposés pour le traitement du TDA/H : diètes, utilisation de suppléments alimentaires et minéraux, de vitamines, d’acides gras, d’herbes ou de produits dits naturels ou exotiques sous diverses formes ; interventions en acupuncture, par biofeedback…

Une variété d’additifs alimentaires, d’allergènes ou d’aliments ont été pointés du doigt comme pouvant causer ou exacerber l’hyperactivité.

Une étude sérieuse effectuée par le National Institute of Health (NIH) américain a vérifié l’existence d’appuis scientifiques pour 23 de ces approches et a conclu qu’aucune ne peut être recommandée comme un traitement efficace du TDA/H. Toutefois, parmi elles, le biofeedback est identifié comme méritant des recherches plus approfondies.

4. Modalités de suivi

Les enfants et les adolescents chez qui l’on a diagnostiqué un TDA/H nécessitent un suivi régulier. Il est important non seulement d’élaborer un plan d’intervention qui prévoit un suivi périodique, mais de le réviser régulièrement. Le médecin qui a prescrit un traitement doit s’assurer, au départ, que la dose est adéquate et qu’elle atteint les objectifs ciblés. La présence d’effets secondaires doit être prise en compte dans le maintien ou non du traitement.

Un contact étroit doit donc être maintenu tout au long du suivi. Il incombe aux différents intervenants d’obtenir l’information appropriée de ceux qui vivent avec l’enfant ou l’adolescent, particulièrement les parents et les enseignants et d’adapter leur travail éducatif à leurs observations et à l’évolution de l’enfant.

“A l’école, ils ne savent rien de moi, ils disent que j’ai un comportement anormal. Ils me voient comme une bestiole”.

Jonathan

“La flamme représente la haine ou la colère, parce qu’on s’énerve trop vite”.
Témoignages

Eva, 16 ans

Je me faisais punir en classe parce que je bougeais trop et j’étais obligée de rester debout contre le mur pen¬dant la récré. Ce qui faisait que je ne pouvais pas me défouler pendant la récré alors que c’était justement ce qui m’aurait le plus aidé à me calmer!

Lenny, 17 ans

Moi, ce qui m’aide, c’est le sport et les activités physiques qui me calment et me défoulent. C’est pour cela que j’ai choisi cette école où je peux faire énormément de sport.

Kevin, 17 ans

Je n’arrive vraiment pas du tout à me concentrer. Si je reste pendant 3 heures devant une feuille, il y a une demi-heure où je suis capable de me concentrer active¬ment. Ou bien je bouge dans tous les sens ou bien je m’endors!

Thomas, 9 ans

Pour ceux qui sont extrêmement hyperkinétiques, qui se foutent tout le temps de l’école, je ne vois vraiment pas comment ils pourraient trouver du travail plus tard puis¬qu’ils n’ont rien écouté à l’école.

«
”Le marsupilami est mon seul ami. J’ai besoin de lui. Le dragon lance une flamme géante: les autres me regardent avec des yeux de feu”.

Thomas

“Le marsupilami est hyperkinétique: il saute dans tous les sens, fait des cabrioles”.

Sources :
Le TDA/H, Lignes directrices du Collège des médecins du Québec et de l’Ordre des psychologues du Québec, 2001
Les grands chantiers du TDA/H, publication de la Fondation Roi Baudouin, Bruxelles, 2005
Conférence du Dr Olivier REVOL, pédopsychiatre, Hospices civils de Lyon, 1996La reproduction de ce document est autorisée sous réserve de citer les sources.

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2 réflexions sur “La prise en charge des enfants qui présentent un TDA/H

  1. Bonjour
    Psychomotricienne D.E., je ne vois pas mentionné notre intervention auprès des enfants présentant un TDA/H.
    C’est dommage car notre role est important mais souvent oublié dans cette problématique.

    J'aime

    1. Bonjour
      en effet, dans cette page, je n’ai rien développé sur le travail que vous réalisez.
      En tant que psychomotricien, vous êtes les professionnels les mieux formés à la prise en charge thérapeutique et rééducative de ce trouble.
      Lors d’un diagnostic précoce, chez un enfant de 3 à 4 ans, c’est votre intervention qui permet seule de travailler sur l’acquisition des règles tout en autorisant l’enfant à bouger.
      Que ce soit des techniques de rééducation en psychomotricité classiques, ou tous les axes de travail plus spécifiques qui sont développés par l’équipe d’ALBARET et de MARQUET-DOLEAC à Toulouse vous disposez d’outils très performants pour aider ces enfants.
      Plusieurs pages traitent de ces sujets sur ce blog, et si vous voulez développer des aspects de votre pratique, ça serait avec plaisir que je les diffuserais.
      Mon équipe comporte un psychomotricien, une ergothérapeute et un éducateur sportif, preuve s’il en est que j’accorde de l’importance aux médiations qui passent par le corps dans le cadre de ce trouble.
      Enfin, du fait de l’existence d’une comorbidité fréquente entre TAC et TDAH, votre rôle propre est essentiel.
      Cordialement

      J'aime

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