Dépassionner le débat houleux sur les troubles du comportement de l’enfant

L’évaluation, l’approche diagnostique et thérapeutique des troubles du comportement et des conduites de l’enfant
:: Identification d’un problème de santé publique, les troubles du comportement et des conduites de l’enfant et son corollaire, l’échec scolaire et les difficultés ultérieures éventuelles d’insertion sociale.

Un rapport de 2002 de l’INSERM, rapportée par Mme Etiemble, Directrice de recherche au sein du centre d’expertise collective SC 14, insiste sur la nécessité de dépister précocement les troubles mentaux de l’enfant et de prendre les mesures thérapeutiques adéquates.

Une expertise collective de l’INSERM de septembre 2005 portant sur les troubles des conduites sème le trouble dans la communauté médicale en mettant à jour des orientations thérapeutiques innovantes dans les pays anglo-saxons. La culture du dépistage précoce, de l’évaluation des thérapeutiques, les orientations comportementales, interpellent les professionnels qui défendent une approche structurale et étiopathogénique.

Face à cette déferlante de rapports sur le sujet des troubles des conduites et dans le contexte de l’élaboration d’un projet de loi réformant la protection de l’enfance et d’un projet de loi de prévention de la délinquance, les professionnels du monde de l’enfance se sont effrayés de la stigmatisation qu’induirait de telles orientations. La pétition de l’association Zéro de conduite a réuni 200 000 signatures, et la passion qui ressort de ces débats incite à la réflexion. La prudence est en effet de mise afin de bien distinguer les dimensions sociales, familiales, éducatives et médicales d’une entité clinique dont les limites seraient aussi floues que celles de l’individu lui-même.

Dans son discours d’ouverture du colloque INSERM du 14 novembre 2006, consacré aux troubles des conduites de l’enfant et de l’adolescent, le ministre de la santé et des solidarités, Xavier Bertrand insiste précisément sur la nécessité de ne pas faire l’amalgame entre troubles des conduites et délinquance des mineurs. Il précise qu’il s’agit « avant tout de dépister pour soigner, aider accompagner et qu’un tel dépistage, qui doit être médical, médico-social et social, n’a pas sa place dans un projet de loi de prévention de la délinquance », mais qu’il doit être inclus dans un projet de loi de protection de l’enfance. (projet de loi présenté au Sénat le 3 mai 2006)
Le ministre de la santé de rappeler que « ce concept globalisant doit être utilisé avec la plus grande prudence; qu’il ne doit surtout pas être l’occasion de concevoir des réponses univoques et définitives. »

Il précise par ailleurs qu’un grand nombre de délinquants n’ont pas souffert de troubles du comportement dans leur enfance. Toute association systématique entre troubles du comportement et délinquance et non seulement infondée, mais elle amène forcément à des réponses qui ne sont pas les bonnes.

De son côté, le projet de loi N° 433 relatif à la prévention de la délinquance, dans son chapitre II consacré aux dispositions de prévention fondées sur l’action sociale et éducative propose des mesures d’accompagnement et « vise à remédier aux dysfonctionnements des institutions qui résultent avant tout d’un manque de cohérence et d’anticipation ». « La mise en réseau des acteurs du champ social et médico-social, ainsi que des professionnels de l’enseignement ne peut que concourir à la réduction de facteurs favorisant la marginalisation ou la déscolarisation. »

Pour les professionnels de santé, le public orienté vers un centre de santé n’est pas le même que celui orienté vers un éducateur ou une assistante sociale dépendant des instances judiciaire et médico-sociale.
Pourtant, ces enfants présentent parfois les mêmes troubles, mais alors que c’est la demande d’aide qui motive l’accès vers les premiers, c’est les conséquences de leurs actes qui explique la prise en charge éducative. Ces enfants ne bénéficie le plus souvent pas d’une évaluation par des spécialistes du domaine de la santé, parfois nécessaire, et quand cette évaluation a lieu, il est souvent difficile d’engager un suivi thérapeutique, par manque d’adhésion au projet proposé. En tant que psychiatres, nous passons sans doute pour de doux rêveurs, tant les solutions que nous évoquons, l’écoute, la compréhension, sont loin de l’attente des parents et parfois des enfants, ou sont trop parcellaires. A l’inverse, le psychiatre devient trop interventionniste, aux yeux d’un autre public, lorsqu’il préconise un traitement psychotrope.
Pour autant, en fonction des nécessités, les enfants qui présentent des troubles du comportement justifient d’une évaluation médicale à la recherche des causes de ce trouble, puisque des mesures thérapeutiques spécifiques peuvent être mises en oeuvre.

Nous sommes bien là devant le constat de l’INSERM d’un manque de connaissances précises sur un phénomène (troubles de conduite et délinquance) « qu’il ne faut pas nier, mais dont la grande complexité et la diversité de leurs causes doivent être pris en compte afin d’éviter notamment des amalgames définitifs »

Plus mesurée et plus empathique que l’expertise collective de l’INSERM, basée sur une audition publique de personnalités du domaine de l’enfance et de l’adolescence (et de la santé de l’adulte pour la psychopathie proprement dite), la Haute autorité en Santé a rédigé en mai 2006 un rapport sur la psychopathie.
Au chapitre de la prévention, et de la prise en charge de ces personnalités à problème, la commission qui a rédigé le rapport de la Haute Autorité de Santé est bien consciente du risque de stigmatisation inhérent à toute politique de repérage précoce, mais elle estime que « le risque de laisser des enfants en souffrance sans proposition de prise en charge est bien plus important ».

C’est dans ce cadre, et en parallèle avec une orientation traditionnelle de prise en charge en hospitalisation de jour, qu’il nous a semblé déterminant de développer cette dimension d’évaluation clinique et neuropsychologique des enfants qui présentent des troubles du comportement et des conduites, dont un certain nombre sont porteurs d’une pathologie médicale tout à fait identifiable et qu’ils justifient de soins appropriés. D’autres enfants instables ne justifieront que d’une prise en charge éducative ou psychologique. Ces derniers sont traditionnellement bien pris en charge par le dispositif de santé.

L’évaluation diagnostique et clinique des enfants âgés de 6 à 12 ans qui présentent des troubles des conduites est une étape nécessaire, ouvrant la possibilité d’une prise en charge multi-focale.

Pour Olivier Revol, psychiatre en neuropédiatrie au CHU de LYON, les troubles retrouvés lors de l’adressage des enfants pour trouble des conduites sont dominés par :
– les dysharmonies évolutives (forme atténuée des TED)
– le TDAH
– les syndromes dépressifs

tdah
L’Hyperactivité avec déficit d’attention est le trouble le moins reconnu en France du fait des orientations théoriques d’une majorité de praticiens, mais sa prévalence reste néanmoins comprise entre 2 et 5 % de la population. Cet axe de travail a rapidement répondu à un besoin local évident.
:: Identification d’un problème médical et social : le TDAH

Lors de la rédaction du projet médical de la structure de soin de pédopsychiatrie en 2007, les données à notre disposition relevaient qu’en France, 7000 enfants étaient traités par méthylphénidate. L’indication du méthylphénidate est le syndrome d’hyperactivité avec déficit d’attention. Les associations de bien-pensants s’effrayaient de l’augmentation des prescriptions, on parlait alors du doublement du nombre de boîtes vendues en 5 ans. Au mieux, du traitement médical d’une pathologie sociale, au pire d’une épidémie de TDAH.

La prévalence de ce trouble est de l’ordre de 2 à 5 %. La prévalence de ce trouble est voisine dans les études internationales. Il s’agit d’un trouble pour lequel une conjonction de pistes invitent à penser que la neurobiologie cérébrale est perturbée est que c’est la conjonction d’une vulnérabilité individuelle, de facteurs congénitaux, de facteurs psycho-affectifs et socio-éducatifs qui explique l’expression et l’intensité des symptômes.

Tous les enfants qui présentent une instabilité ne présentent pas un TDAH.

Tous les enfants qui présentent un TDAH ne justifient pas d’un traitement stimulant de l’attention.

Mais une évaluation à visée diagnostique doit être conduite de manière correcte, en se référant à des critères internationaux. La HAS travaille actuellement à la définition des critères d’une évaluation standardisée, de manière à améliorer le dépistage et la prise en charge.

Date de la demande : 30 juin 2010
1. Intitulé de la demande :
Validation des « Propositions de recommandations pour le diagnostic et la prise en charge
thérapeutique des patients présentant un Trouble Déficit de l’Attention / Hyperactivité (TDAH) »

Ces recommandations sont enfin parues … en 2014

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-02/tdah_recommandations.pdf

A notre niveau, depuis 4 ans, nous avons utilisé les outils à notre disposition, nous avons développé des stratégies de prise en charge multi-focales, nous avons organisé avec nos partenaires de la santé et de l’éducation nationale des liens qui permettent le dépistage, le diagnostic, la prise en charge thérapeutique et éducative.

Nous avons développé des protocoles de soin, avec les moyens dont nous disposions, avec l’énergie qui caractérise cette jeune équipe soignante.

Les études de prévalence pour la population d’âge scolaire sont relativement rares en France. Des études internationales montrent la fréquence des prescriptions :

Fréquence de la prescription de méthylphénidate
dans la population d’enfants dans différents pays
2002 Faber et al.46 – Pays-Bas (Nord et Est du pays)
psychostimulants ordonnance pharmacie/ Santé publique
pop. totale des 0 à 19 ans 1.2%

2003 Visser et al.47 – Etats-Unis toute médication auto-rapporté
pop. totale des 4 à 17 ans 4.3%

2003-2004 – Winterstein et al.35
Etats-Unis toute médication ordonnance pharmacie/ Santé publique
pop. totale des moins de 20 ans 4.63%

2004 Preen et al.48 – Australie (Etat d’Australie Occidentale)
MPH (37.8%) et dexamphétamine (69.7%)a
Ordonnance pharmacie/ Santé publique
totalité des 3 à 17 ans d’une population assurée 2.4%

2004 Vinker et al.49 – Israël MPH ordonnance pharmacie/ Santé publique
totalité des 0 à 18 ans d’une population assurée 2.5% 3.8% et 1.1%

2004 Asheim et al.50 – Norvège (comté du Nordland)
psychostimulants ordonnance pharmacie/ Santé publique
pop. totale des 4 à 17 ans du comté de Nordland 1.1% 1.6% et 0.5%

2005 Knellwolf et al.51 – France MPH assurance maladie (Régime Social des Indépendants)
pop. des 6 à 18 ans ayant reçu un remboursement dans l’annéeb 0.18%

2005 Castle et al.42 – Etats-Unis Toute médication ordonnance pharmacie/ Santé publique
totalité des 0 à 19 et des + de 20 ans d’une population assuréec 4.4% et 0.8%

2002 Huissoud et al.38 – Suisse (canton de Vaud)
MPHa ordonnance pharmacie/ Santé publique
pop. totale des 5 à 14 ans du canton de Vaud 0.73% 1.2% et 0.2%

2005 Présente étude – Suisse (canton de Vaud)
MPH ordonnance pharmacie/ Santé publique
pop. totale des 5 à 14 ans du canton de Vaud 1.03% 1.56% et 0.41%

1999 Cox et al.39 – Etat-Unis psychostimulants ordonnance
pharmacie/ Santé publique
Echantillon représentatif des 5 à 14 ans d’une population assurée 4.2%

2000 Montandon et Medioni40 – Suisse (canton de Neuchâtel)
MPH ordonnance pharmacie/ Santé publique
pop. totale des 5 à 14 ans du canton de Neuchâtel 1.8%

2000 Habel et al.41 – Etats-Unis (Californie)
Psychostimulants (MPH = 65%)
Ordonnance pharmacie/ Santé publique
pop. totale des 2 à 18 ans d’un programme de santé californien 1.93%

2000 Castle et al.42 Etats-Unis toute médication ordonnance
pharmacie/ Santé publique
totalité des 0 à 19 et des + de 20 ans d’une population assuréec 2.8%

2001 Hugtenburg et al.43 – Pays-Bas MPH ordonnance
pharmacie/ Santé publique
les moins de 18 ans d’une pop. assurée 1.0%

Entre 25 et 60 % des enfants qui souffrent d’un TDAH justifieraient d’une prise médicamenteuse en association avec une prise en charge psycho-éducative. Pour les autres, une prise en charge psycho-éducative ou psychothérapique seule suffirait.

En France, seuls 0.1 à 0.2 % des enfants âgés de moins de 18 ans sont traités par méthylphénidate, alors que jusqu’à 5 % des enfants de cet âge présenteraient un TDAH. Non seulement la prescription n’est pas effectuée quand elle est nécessaire, mais souvent, par méconnaissance du trouble chez toute une génération de médecin, le diagnostic n’est pas posé.
Trois études portant sur la population des enfants et des adolescents en France ont permis d’approcher la réalité des prescriptions de psychotropes au sens large.
•Dans l’étude Acquaviva et coll la prescription de psychotropes est estimée à 2.2% dans la population des enfants et adolescents entre 0 et 18 ans, (à partir de données issues de l’assurance maladie). L’utilisation du Méthylphénidate en 2004 est de 0,15%.
•Dans l’étude de (Sevilla-Dedieu C, 2008), la prescription de méthylphénidate s’élève à 0,1%
•Dans l’étude (Knellwolf, 2007)le taux de prescription du  Méthylphénidate est de 0.18% en 2005.
Ce problème de santé publique s’expliquerait par une polémique d’un autre âge concernant la réalité de ce trouble et la justification de son traitement par un psychostimulant, dont l’inscription dans le tableau des stupéfiants stimule l’esprit de certains lobby « antipsychiatriques ». Les études récentes montrent en fait que le devenir à risque des enfants non traités vers un versant de désinsertion sociale et d’usage illicites de toxiques est réel. A l’inverse, aucune étude internationale ne fait apparaître un risque particulier de toxicomanie des enfants traités par méthylphénidate. La prise en charge thérapeutique (médicamenteuse, psychologique et éducative) est susceptible de protéger d’une telle évolution. Cette molécule psychostimulante agit sur le déficit d’attention. L’enfant hyperactif, dès lors attentif, n’est plus, dans la majorité des cas, ni dispersé ni instable. C’est alors que les mesures éducatives peuvent être mises en œuvre. C’est seulement là que l’enfant peut être écouté. La préoccupation du clinicien n’est pas un fantasme sociétale d’abus ultérieur de ce médicament, mais l’éventuelle apparition d‘une difficulté d’endormissement, d’une perte d’appétit, d’un amaigrissement, de céphalées. Il faut peser l’enfant et parler aux parents. Il faut peser l’indication. C’est le travail du médecin, pas celui des lobbyistes.

Les craintes du corps social sont totalement irrationnelles, vis à vis d’un traitement efficace et bien toléré, dont l’usage bénéficie d’une longue expérience clinique. La seule réserve est représentée par la nécessité de se donner les moyens du diagnostic et d’encadrer la prescription.

Prescrire ou ne pas prescrire, là est la question...
Prescrire ou ne pas prescrire, là est la question…

Ces données chiffrées révèlent à notre sens le constat effarant d’une société qui privilégie des positions idéologiques au détriment de la santé de ses enfants.

Passe encore que des professionnels choisissent des stratégies thérapeutiques différentes du reste du monde … mais pas qu’ils claironnent haut et fort en affirmant que le reste du monde à tord !
La négligence de cette pathologie est un réel problème de santé publique. Certes, les troubles du comportement et des conduites ne se résument pas au TDAH, mais il s’agit manifestement d’un syndrome à l’origine de troubles du comportement qui est insuffisamment pris en compte en France.

Dans le TDAH, les troubles associés justifient également d’une approche médico-psychologique pour l’évaluation, le diagnostic et la prise en charge thérapeutique. Il est également évident que les troubles psycho-affectifs associés doivent être pris en compte et que la famille doit être accompagnée de conseils éducatifs lors de la prise en charge multi-focale de son enfant.

:: Pertinence d’une structure d’évaluation et de prise en charge des enfants qui présentent des troubles mentaux.

En partenariat avec les deux secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, la clinique  s’est proposée de mettre en place un hôpital de jour pour enfants âgés de 6 à 12 ans.

L’analyse par les secteurs de leur file active et des besoins ressentis en soins à temps partiel a permis de définir une priorité en direction des enfants qui présentent des troubles du comportement qui entravent le bon déroulement de leurs apprentissages scolaire, des enfants qui présentent une dysharmonie évolutive et des enfants qui présentent des troubles envahissants du développement, scolarisés.

Les enseignants, confrontés à des enfants qui présentent des troubles, sont parfois perplexes devant les limites des prises en charge médicale ou psychothérapique à caractère ponctuelle, ou de la dispersion des interventions auprès de plusieurs professionnels appartenant à des champs thérapeutiques différents.
Le projet mis en œuvre depuis 10 ans vise à renforcer les moyens d’une évaluation clinique des enfants qui présentent des troubles du comportement et des troubles du développement, à compléter ces investigations par la réalisation de tests psycho-éducatifs appropriés, et à engager une prise en charge thérapeutique à temps-partiel adaptée qui permette d’accompagner sa scolarité quand elle est nécessaire.

Tout au long de ce blog, vous trouverez des outils que nous avons utilisé et qui sont mibres de roit d’usage, sous réserve de citer les sources..

Vos propositions pour améliorer leur contenu seront les bienvenues.

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