Le début d’une petite histoire : TDAH-DYS-TED

Le TDAH (Trouble lié à un déficit d’attention avec ou sans hyperactivité), les troubles DYS (dyslexie-dysorthographie-dysgraphie-dyspraxie), les TED (Troubles envahissants du développement), sont apparus à la fin des années 90 comme une tornade qui balayait de vieilles conceptions qui figeaient la pensée pédopsychiatrique française, riche de son histoire, mais qui s’enfermait peu à peu dans des conceptions monolithiques, par manque d’ouverture sur les recherches et les pratiques de professionnels non francophones.

une tornade dans le paysage pédopsychiatrique français
« Une tornade » dans le paysage pédopsychiatrique français

Du Emile ou l’éducation de ROUSSEAU en 1762 au petit Hans de Freud en 1909, des penseurs ont construit notre vision du monde. Mais que ce soient les apports de l’éducation ou la connaissance de l’inconscient, penseurs et chercheurs, praticiens et maintenant … les patients, utilisateurs des dispositifs de santé… enrichissent largement notre compréhension en mettant en oeuvre des approches nouvelles.

Issues de nouveaux paradigmes ou de nouvelles technologies, les neurosciences et leurs applications pratiques apparaissent aujourd’hui incontournables … et trop longtemps négligées… La mise en oeuvre d’aménagements pédagogiques qui tiennent compte de cette nouvelle compréhension est un moteur extrêmement puissant d’évolution des enfants

L’homme nait bon, c’est la société qui le corrompt disait ROUSSEAU. Non, pas toujours … le petit d’homme nait avec ses forces et ses faiblesses, tel Mowgli dans notre jungle urbaine, ou ce petit d’homme est contraint d’optimiser le fonctionnement de ses fonctions supérieures das ce monde hostile de l’apprentissage formel qui apparait comme la seule chance de survie aux parents pour leur progéniture. L’enjeu n’est plus de chasser des bêtes sauvages pour survivre, mais de maîtriser les apprentissages. Et pour certains, c’est intrinsèquement plus difficile que pour d’autres.

Le livre de la jungle ... des mots
Le livre de la jungle … des mots

Certains enfants sont moins bien équipés « structurellement » que d’autres, et pour paraphraser ROUSSEAU, le petit d’homme ne nait pas toujours parfait et la société se charge bien de le lui faire payer…

Conscient que TDAH, DYS et TED étaient encore dans les années 2000, début du 3ème millénaire ! rappelons le ! ... des gros mots imprononçables par les « psychochoses bien pensants » (1), conscient que nous étions loin des grands centres de la pensée universitaire dans ce bout du monde que représente notre ville la plus septentrionale de France métropolitaine, Perpignan, … une petite équipe d’irréductibles gaulois s’est mise au travail.

Cette petite équipe d’infirmiers, éducateur spécialisé et éducateur sportif, psychomotricien, psychologue et pédopsychiatre a eu l’opportunité de développer un beau projet. Etablie en convention avec le service public de psychiatrie de l’enfant à partir d’échanges qui ont débuté en 2004, leur petite unité de soin qui dépend d’une clinique privée accueille des enfants âgés de 6 à 12 ans depuis avril 2007.

L’équipe pluridisciplinaire s’est d’emblée positionnée autour d’un problème de santé publique majeur, les troubles externalisés de l’enfant. Une question clé, l’identification des mécanismes psychopathologiques et d’un éventuel trouble médical qui sous-tendrait les manifestations symptomatiques. Une réponse centrale, un diagnostic étayé et une prise en charge thérapeutique et éducative principalement proposée en groupe, ce qui n’exclue pas bien évidemment le travail thérapeutique individuel avec l’enfant, les liens indispensables avec les parents et les enseignants.

Ces troubles du jeune enfant, qui peuvent être jugés bénins (« Il est juste immature, ça passera avec le temps… entend-on trop souvent des « psychochoses débordés »…») (2) masquent dans certains cas des troubles dont on soupçonne une composante neurobiologique, parfois génétique et familiale, sur lesquelles les approches psychothérapiques traditionnelles seules sont peu efficientes, inutilement coûteuses pour la société, inutilement coûteuse en investissement psychique et en temps pour les familles et l’enfant.

Ces troubles vont parfois s’aggraver avec le temps et générer un handicap social qui nécessitera à l’adolescence d’engager des moyens humains et financiers importants face à des comportements et des transgressions qui deviennent dangereux pour l’enfant ou l’adolescent et son entourage.
Ces troubles vont grever les capacités d’apprentissages de l’enfant puis sa capacité à s’insérer socialement à l’adolescence même si ses capacités intellectuelles sont intactes.

Les psychiatres ne disposent que de très peu d’examens para-cliniques pour préciser un diagnostic et pour définir des orientations thérapeutiques ; cela ne veut pas dire qu’ils doivent nier leur identité de médecin et soigner des patients sans porter de diagnostic et sans se référer aux standards reconnus sur le plan international qui définissent une prise en charge qui est souvent globale et multifocale. L’approche diagnostique est multiaxiale en pédopsychiatrie : la prise en charge est médicale, psychothérapique, éducative, rééducative et parfois même pédagogique.

Ces examens paracliniques existent néanmoins : ils sont tirés principalement de l’arsenal de la psychologie du développement et des sciences cognitives. Ils sont maîtrisés par les psychologues, les psychomotriciens, les orthophonistes, tout du moins, par ceux qui se sont formés à ces pratiques et qui ont adoptés les stratégies et les outils du 21ème siècle (1er siècle du 3ème millénaire de notre ère…).

Les troubles externalisés de l’enfant se manifestent souvent par une instabilité.
C’est le motif d’adressage le plus fréquent à un pédopsychiatre d’un enfant par son entourage familial, éducatif, scolaire.transnoso

L’instabilité est un concept trans-nosographique : il est présent à différents degrés dans différents troubles; il n’a pas la même signification dans ces différentes situations C’est un bon signe d’appel, mais il faudra étayé le diagnostic au travers du recueil d’information auprès du patient et de sa famille,de l’école, de l’observation clinique individuelle et d’une observation en groupe, d’investigations paracliniques, d’échanges pluridisciplinaires.

L’identification des aspects médicaux qui sous tendaient les symptômes d’impulsivité a été notre premier axe de travail. Peu à peu, ce sont les troubles attentionnels sur lesquels nous nous sommes plus focalisés.

Attention, nous n’avons jamais avancé l’idée que les aspects éducatifs et psychoaffectifs n’étaient que portion congrue; simplement, dans la France des années 2000, de nombreuses équipes travaillaient de manière très efficaces sur ces axes. Nous avons choisi de cibler les problématiques de l’enfant .. qui posaient problème dans leur approche conceptuelle d’alors.

Pensée en 2004 comme un hôpital de jour qui permettrait de pallier à l’insuffisance en places pour jeunes enfants qui présentaient un TED SDI, Trouble Envahissant du Développement Sans Déficience Intellectuelle au sein du secteur nord de pédopsychiatrie, cette structure de soin s’est peu à peu orientée, sous l’impulsion des différents médecins impliqués dans le fonctionnement conventionnel vers un fonctionnement mixte d’unité d’évaluation, de Centre Thérapeutique à Temps Partiel et d’hôpital de jour plus traditionnel, accueillant certes des enfants souffrants d’autisme, mais apportant également son expertise auprès d’enfants qui présentent un refus scolaire, une anxiété de séparation, des troubles thymiques, des TOC, un TDAH, un trouble du langage…

Prévalence des troubles en pédopsychiatrie

Autisme et TED      0-19 ans Prévalence 0,27 %
Hyperactivité          5-14 ans Prévalence 2 %
15-19 ans Prévalence 1 %
TOC                       8-12 ans Prévalence 0,15 %
Tbles anxieux         5-19 ans Prévalence 5 %
Tbles de l’humeur  6-12 ans Prévalence 0,5 %
13-19 ans Prévalence 3 %
Boulimie                 17-19 ans Prévalence 1 %
Anorexie                 15-19 ans Prévalence 0,18 %
Schizophrénie et troubles bipolaires
5-12 ans Prévalence 0,004 %
13-14 ans Prévalence 0,10 %
15-19 ans Prévalence 0,50 %

Une expertise collective pour promouvoir le dépistage précoce des troubles mentaux de l’enfant
AuteurJeanne Etiemble[*] [*] Directrice de recherche à l’Inserm, centre d’expertise…

http://www.ipubli.inserm.fr/bitstream/handle/10608/166/expcol_2002_troubles_synthese_fr.pdf?sequence=1

Aujourd’hui, on s’oriente plutôt vers une prévalence de 0,7 % pour les TED et de 4 à 5 % pour le TDAH.

La dyspraxie toucherait 5 % des enfants, dyslexie, dysorthographie, dysphasie 1 à 3 % des enfants.

De manière très régulière, nous avons souhaité réexaminer au regard de notre expérience le projet fondateur de la structure de soin.

8 années de pratique, c’est peu, c’est beaucoup.
– Les enfants bougent-ils autant qu’au premier jour ?
– S’agit-il d’ailleurs des mêmes enfants ?
– Les parents sont-ils suffisamment impliqués dans le projet de soin qui est engagé ?
– Nos partenaires adhèrent-ils au projet, sont-ils conscients du service rendu ?
– Les membres de l’équipe pluridisciplinaire enfin, s’y retrouvent-ils dans ce partage auprès des enfants de leurs propres valeurs, de leurs compétences professionnelles et de leurs orientations théoriques ?
– S’y retrouvent-ils également dans ce don d’eux-mêmes ?

Sans aucun doute, et sans être présomptueux, nous pourrions donner une réponse affirmative à ces questions, mais elle seront examinée tout au long de ce blog.

Voici un premier indice, et son auteur y goûterait l’ironie, d’être cité dans la langue de Shakespeare, dans un projet qui cherche à concilier les approches inutilement divergentes de la pédopsychiatrie anglo-saxonne de l’Evidence-Based Medecine et la longue tradition française d’une approche clinique psychodynamique.

together

Remerciements sincères à tous ces professionnels qui a un moment ou a un autre ont travaillé et transpiré à grosses gouttes pour ces enfants : Mme Sabah BOUMEDIENNE, Mr Ludovic BONNET, Mme Michèle PARENT,  Mme Colette SUENEN, infirmiers,
Mme Isabelle CEBE, éducatrice spécialisée, Mme Audrey SAMITIER, Aide-Médico-Psychologique, Mme Camille CHEVENNET, psychomotricienne, Mr Jérôme ESCAFFRE, éducateur sportif, Mme Béatrice CUFFI, assistante d’éducation, Mr Jean-Marc BOUIX, Psychologue *

*Sans oublier Véronique, Marie-Paule, Céline, Souraya, Elodie, Julie, Frédérique, Stephanie, Marion, Aurélie, Varvara, Patricia, Marie-Ange, Olivier et Nicolas, qui ont chacun ajouté leur brique de lego à la construction de ce projet et donné le meilleur d’eux mêmes aux enfant accueillis au cours des longues journées qui ont constitué 10 années d’accueil et de prise en charge de près de 500 enfants sympathiques ;.. mais souvent un peu turbulents. Mai quelle récompense pour les professionnels quand ils voient leurs succès, la réussite de ces enfants qui étaient en quelque sorte en panne, au bord du chemin des écoliers…

lego

Remerciements chaleureux également au Dr SOUMILLE, partenaire clé du projet dès 2004, actuellement directeur du CMPP de Marseille et au Pr Olivier REVOL du CHU de Lyon qui a accepté de relire et de commenter le projet de 2007.

Remerciements sincères à mes maîtres, qui m’ont apporté leur enseignement, en pédopsychiatrie,
le Pr BIZOUARD et le Pr NEZELOF de Besançon, le Pr BAGHDADLI et le Pr AUSSILLOUX de Montpellier, ainsi qu’à tous ceux qui ont enrichi mon parcours d’étudiant en médecine.

(1)  (2) par psychochoses bien pensants et psychochoses débordés, entendez simplement ceux qui pensent tout connaître sur tout et donner des leçons à tous, donner un avis péremptoire en 15 minutes à des parents qui connaissent leur enfant depuis plusieurs années et qui ont accès à internet… de notre côté, nous savons que nous savons très bien faire certaines choses, parce que nous travaillons de manière cohérente en équipe, et nous connaissons également très bien nos limites. Le champ de la pédopsychiatrie est tellement vaste que nous n’en maîtrisons qu’une infime partie.

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Une réflexion sur “Le début d’une petite histoire : TDAH-DYS-TED

  1. Du travail en perspective pour la création de ce blog et le partage de connaissances entre professionnels et accès à de l’information de qualité pour les familles

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